Korzyści
Do czego potrzebne są Wytyczne?
Przydatne badanie to takie, którego wynik – dodatni lub ujemny – dostarcza informacji dla celów postępowania klinicznego i/lub zwiększa pewność rozpoznania dokonanego przez lekarza. Znaczna liczba badań radiologicznych nie spełnia tych celów i może narażać pacjenta na zbędne promieniowanie.
Aby uniknąć zbędnego stosowania badań obrazowych, należy zadać sobie kilka ważnych pytań:
Należy podjąć starania w celu pozyskania wcześniejszych obrazów i opisów. Pomocne w tym zakresie będzie przesyłanie obrazów i opisów poprzez łącza elektroniczne.
Wykonywanie badań o niewielkim prawdopodobieństwie wpływu na postępowanie z pacjentem lub nadmierna liczba badań: ponieważ przewidywany dodatni wynik jest bez znaczenia, np. choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, lub ponieważ prawdopodobieństwo dodatniego wyniku jest małe. Niektórzy lekarze prowadzący i pacjenci, częściej niż inni, zlecają badania obrazowe celem potwierdzenia rozpoznania („upewnienia się”) lub potwierdzenia podjętej już decyzji leczniczej.
Zbyt wczesne badania: na przykład, zanim choroba miała czas rozwinąć się lub ustąpić albo zanim wynik może mieć znaczenie dla leczenia. Potrzebę badania i leczenia należy zaplanować w odpowiednim czasie.
W skomplikowanych przypadkach lub gdy ścieżka postępowania nie jest znana, pomocne może być przedyskutowanie badania ze specjalistą w dziedzinie radiologii klinicznej lub medycyny nuklearnej, zanim zostanie zlecone.
Braki w tym zakresie mogą prowadzić do użycia niewłaściwej techniki lub niedostatecznego ukierunkowania opisu na problem kliniczny.
Wytyczne nie stanowią sztywnych ograniczeń dla praktyki klinicznej, ale raczej koncepcję dobrej praktyki, na podstawie której można uwzględnić potrzeby danego pacjenta, a zatem jakkolwiek ich nieprzestrzeganie musi mieć odpowiednie uzasadnienie, nie istnieje zbiór rekomendacji obowiązujących w sposób uniwersalny ani stosowanych w każdych okolicznościach, a wszelkie problemy należy omówić z radiologami.
Celem wszystkich badań powinno być uzyskanie maksimum informacji przy minimalnej ekspozycji na promieniowanie.
Koszty badań
Rzeczywiste koszty poszczególnych badań nie zostały uwzględnione z kilku przyczyn. Koszty różnią się w zależności od placówek, krajów i regionów, a ponadto są zależne od stosowanych technik, materiałów zużywalnych, sprzętu i personelu. Co ważniejsze, wyizolowany koszt badania nie uwzględnia diagnostycznego/terapeutycznego wpływu badania, tj. wpływu na inne badania lub prowadzenie pacjenta.
Wykonanie najlepszego badania za pierwszym razem może zapobiec innym zbędnym badaniom, nakierować na odpowiednie postępowanie, skrócić czas hospitalizacji oraz pomóc uniknąć zbędnych zabiegów, co prowadzi do uzyskania lepszych rezultatów.
Generalnie poniższe badania uszeregowano według kosztów w kolejności malejącej: PET-TK, medycyna nuklearna, MR, TK, USG, zwykła radiografia.
Komunikacja z placówką radiologiczną
Skierowanie na badanie obrazowe lub procedurę interwencyjną stanowi prośbę o opinię kliniczną, kierowaną zwykle do specjalisty w zakresie radiologii lub medycyny nuklearnej.
Skierowania powinny być wypełniane poprawnie i czytelnie, aby uniknąć ich błędnej interpretacji.
Należy podać nazwisko i dane kontaktowe lekarza kierującego.
Należy wyraźnie podać powód skierowania oraz wystarczające dane kliniczne, aby umożliwić specjaliście w dziedzinie obrazowania zrozumienie konkretnych problemów diagnostycznych bądź klinicznych, które mają zostać rozwiązane na podstawie badania bądź zabiegu radiologicznego.
Dostarczenie odpowiednich informacji klinicznych jest wymogiem wynikającym z IR(ME)R 1,2. Skierowania elektroniczne występują coraz częściej i są pomocne w tym względzie.
Jakkolwiek dostępne są możliwości prowadzenia rozmów, takie jak spotkania zespołu multidyscyplinarnego i szersza komunikacja drogą e-mailową, opis radiologiczny pozostaje podstawową metodą komunikacji. Powinien on dostarczać odpowiedzi na pytania kliniczne i podkreślać znaczenie otrzymanych wyników badań radiologicznych. Jest to szczególnie istotne z uwagi na szeroko rozpowszechniony dostęp do systemów archiwizacji obrazu i komunikacji (PACS) oraz rosnące wykorzystanie outsourcingu, skutkujące zmniejszeniem konsultacji osobistych.
Specjalista sporządzający opis badania obrazowego musi zapewnić przekazanie opisu w terminie, odpowiednio do poziomu pilności. Wszelkie takie rozmowy powinny być udokumentowane.
Lekarz kierujący ma obowiązek zapewnienia potwierdzenia, że wyniki są monitorowane.
Zarówno lekarz kierujący, jak i sporządzający opis powinni dysponować systemem „bezpiecznej sieci”, zapewniającym dostarczenie wyników we właściwe miejsce. Często jest ona integralną częścią elektronicznych systemów kierowania pacjentów i opisywania badań. Pacjenci powinni być poinformowani jak i kiedy otrzymają wyniki swoich badań.
Komunikacja ma kluczowe znaczenie dla zagwarantowania świadczenia o wysokiej jakości, ukierunkowanego na pacjenta. Ważną funkcją radiologa klinicznego jest udzielenie pomocy na ścieżce badania i postępowania dotyczącego pacjenta w celu zwiększenia jakości opieki nad pacjentem. W niektórych przypadkach najlepszym badaniem w celu rozwiązania danego problemu może być alternatywna procedura. W razie wątpliwości co do tego, czy dane badanie jest wymagane lub które badanie jest preferowane, należy zasięgnąć porady odpowiedniego specjalisty w dziedzinie radiologii. Regularne spotkania klinicystów i radiologów, szczególnie w warunkach zespołu multidyscyplinarnego, są przydatnym narzędziem do prowadzenia takich rozmów i są uważane za dobrą praktykę.
Uzasadnienie i optymalizacja dawki promieniowania
Wykorzystanie promieniowania jonizującego w opiece zdrowotnej jest ważnym narzędziem dla rozpoznania, monitorowania oraz leczenia chorób i schorzeń. Ekspozycje medyczne związane z diagnostyką stanowią główne źródło promieniowania pochodzące od działalności człowieka i odpowiadają za 16% całkowitej dawki skutecznej dla populacji w Wielkiej Brytanii7. Ilość i złożoność procedur oraz zakres badań z użyciem promieniowania jonizującego, które są obecnie dostępne, stale rośnie8. Postęp technologiczny zarówno pod względem sprzętu, jak i zarządzania dużymi ilościami danych, przyczynia się do stale rosnącego zapotrzebowania na systemy opieki zdrowotnej.
Ryzyko rozwoju choroby nowotworowej po ekspozycji na niskie dawki promieniowania jonizującego wskutek obrazowania diagnostycznego, medycyny nuklearnej (MN) i radiologii interwencyjnej pozostaje na niskim poziomie. Nie ma jednak dawki, nawet najniższej, przy której można całkowicie wykluczyć ryzyko. Wraz ze wzrostem zastosowań i liczby wykonywanych zabiegów niezbędne są odpowiednie procesy ochrony przed promieniowaniem w celu utrzymywania dawek na jak najniższym poziomie.
Dwie spośród rekomendacji i zasad ochrony przed promieniowaniem wydanych przez Międzynarodową Komisję Ochrony Radiologicznej (ICRP) stanowią: uzasadnienie i optymalizację9. Przy efektywnym zastosowaniu uzasadnienia i optymalizacji dawka promieniowania dla danej osoby będzie tak niska, jak to możliwe w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie kliniczne.
Uzasadnienie jest intelektualnym procesem polegającym na rozważeniu spodziewanych korzyści ekspozycji w stosunku do potencjalnej szkodliwości powiązanej dawki promieniowania. Zapewnienie wykonania odpowiedniego badania w celu udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie jest kluczowym sposobem na uniknięcie zbędnej dawki promieniowania. Przy uzasadnieniu indywidualnej ekspozycji należy uwzględnić wiele aspektów, na przykład: wiek pacjenta, ciążę lub laktację oraz ewentualną dostępność bardziej adekwatnych metod obrazowania, takich jak USG lub MR, które nie są związane z promieniowaniem jonizującym.
Narażenie opiekunów i osób towarzyszących, członków rodziny lub przyjaciół dobrowolnie wspierających pacjenta podczas badania z zastosowaniem promieniowania jonizującego, również wymaga uzasadnienia.
Celem optymalizacji jest osiągnięcie jakości obrazu niezbędnej do uzyskania wymaganej informacji diagnostycznej lub do dostarczenie informacji o przebiegu leczenia, przy zastosowaniu jak najniższej dawki. Ważnym narzędziem w procesie optymalizacji są diagnostyczne poziomy referencyjne (DRL). DRL określają poziomy dawki promieniowania dla typowych badań diagnostycznych i interwencyjnych wykonywanych u osób dorosłych o standardowej budowie ciała i dzieci w odniesieniu do szeroko określonych kategorii sprzętu. Dostępne są informacje na temat ustalenia i zastosowania DRL10.
Optymalizacja nie jest ograniczona do samego zmniejszenia dawki, ale wymaga także wiedzy o jakości obrazu, parametrach sprzętu i efektywnych praktykach wykonywania badania. Przy optymalizowaniu ekspozycji należy zastosować koncepcję zespołu multidyscyplinarnego11. W idealnym przypadku w procesie optymalizacji powinien uczestniczyć zespół ds. optymalizacji obrazowania12, złożony z ekspertów w dziedzinie fizyki medycznej, techników RTG, radiologów itp. Optymalizacja sprzętu, procesów i dostarczanej dawki promieniowania zapewnia uzyskanie jak najniższego poziomu indywidualnej ekspozycji. Optymalizacja powinna być wykonywana regularnie oraz przy zmianie sposobu postępowania lub przy modernizacji sprzętu.
Przepisy o ekspozycji na promieniowanie jonizujące (IR(ME)R 2017 (Wielka Brytania), 2018 (Irlandia Północna))1,2 nakładają na organizacje odpowiedzialność prawną za zapewnienie uzasadnienia i optymalizacji każdej indywidualnej ekspozycji medycznej z wykorzystaniem promieniowania jonizującego oraz odpowiedniego przeszkolenia osób uczestniczących w przeprowadzeniu takiej ekspozycji [w Polsce źródłem prawa w tym zakresie jest ustawa Prawo atomowe – przyp. red.]. IR(ME)R nakłada obowiązki na pracodawców, na przykład w zakresie zapewnienia jakości sprzętu oraz określa rolę i obowiązki eksperta fizyki medycznej (MPE), szczególnie w zakresie ich udziału w optymalizacji, a także wymaga od pracodawców zapewnienia możliwości zapewnienia bezpiecznego prowadzenia działań.
Generalnie dawka skuteczna stanowi oszacowanie szkodliwości ekspozycji na promieniowanie jonizujące dla zdrowia. Dawkę skuteczną definiuje się jako sumę dawek równoważnych w tkance, każdorazowo z pomnożeniem przez odpowiedni współczynnik wagowy tkanki, w celu wskazania połączenia różnych dawek dla kilku różnych tkanek. Dawkę skuteczną można wyliczyć z zastosowaniem różnych czynników, ponieważ z czasem wprowadzane są zaktualizowane metodologie ustalania dawki skutecznej, w związku z czym dane szacunkowe nie zawsze mogą być bezpośrednio porównywalne13.
Typowe dawki skuteczne dla często wykonywanych procedur diagnostycznych, medycyny nuklearnej, hybrydowych i zabiegowych wskazano w Tabeli 2.
Tabela 2. Typowe dawki skuteczne dla często wykonywanych procedur14,15
Procedury diagnostyczne i zabiegowe | Typowa dawka skuteczna (mSv) | Przybliżony równoważny czas ekspozycji na promieniowanie tła* |
---|---|---|
Badanie RTG kończyn i stawów (z wyjątkiem bioder) | <0.01 | < 2 dni |
Badanie RTG klatki piersiowej (tylno-przednie) | 0,015 | 2 dni |
Badanie RTG kręgosłupa lędźwiowego | 0,6 | 3 miesięcy |
TK głowy | 1,8 | 8 miesięcy |
Koronarografia | 3,9 | 1,4 roku |
Angiogram TK płuc | 9,7 | 3,6 roku |
TK jamy brzusznej i miednicy | 13 | 4,8 roku |
TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy | 19 | 7 lat |
Badania medycyny nuklearnej | ||
GFR (Tc-99m) | 0,05 | 7 dni |
Scyntygrafia kości (Tc-99m) | 3 | 1,1 roku |
SPECT serca (Tc-99m) | 6,4 | 2,4 roku |
PET-TK całego ciała (F-18-FDG) | 18 | 6,7 roku |
* Wyliczenia oparte na średniej ze wszystkich źródeł w Wielkiej Brytanii = 2,7 milisiwerta (mSv) rocznie; średnie dla regionów wynoszą 1,5-7,5 mSv rocznie16 [Wg Państwowej Agencji Atomistyki, w Polsce w roku 2022 dawka pochodząca od naturalnego tła promieniowania wyniosła 2,58 mSv – przyp. red.]